MBVF 0118 AVVIKELSEHANTERING
Version: | 4.1 |
Referens: | jla231105 |
Giltighet fr o m: | 2023-12-16 |
T o m: | Tills vidare |
Godkänd av: | MBV styrelse / Arnold Vonkavaara |
Referens: | Sty § 23-195 |
Revalideringsdatum: | |
Referens: | |
Ersätter: |
MBVF 0118 ver 4.0
| Daterad: | 2021-04-11 |
Ansvarig utgivare: | Tc Rolf Nord |
Sakredaktör: | Sa Jan Långström |
Till denna föreskrift är knuten handboken MBVH 00118 Avvikelsehantering.
Ändringar från föregående version är markerade med avvikande bakgrundsfärg eller streck i kanten.
INNEHÅLL
1. ALLMÄNT
1.1. Föreskriftens syfte och omfattning
Denna föreskrift reglerar hur avvikelser hanteras för att i möjligaste mån realisera målet om en
lärande organisation. Avsikten är inte att använda avvikelsehanteringen för att kritisera eller
utpeka skyldiga, utan den ska användas för att förbättra både den operativa verksamheten och
säkerhetsstyrningssystemet. Reglerna om avvikelsehanteringen ska vara inriktade på att göra den
så lättanvänd som möjligt och ska tillämpas inom hela MBV, såväl som trafikföretag som
infrastrukturförvaltare.
1.2. Definition av avvikelse
I detta sammanhang ska avvikelser bara betraktas i den mån de har något samband med säkerheten hos
MBV som trafikföretag och infrastrukturförvaltare.
En avvikelse är något som avviker från fastställda regler, rutiner eller allmänt accepterade
arbetssätt. En avvikelse kan innebära en ökad säkerhetsrisk, ökad användning av tid och resurser
och skador på människor och egendom. Även olycka och tillbud till olycka är en avvikelse.
Avvikelsen behöver inte vara påtaglig, som t ex uppkörning av växel, utan vara administrativ
där en utebliven åtgärd på kontoret kan innebära en risk, eller ha samband med utbildning. En
avvikelse kan också bero på externa omständigheter, t ex härröra från annan infrastrukturförvaltare.
Mera avgränsade definitioner av avvikelse för delsýstem kan finnas i respektive föreskrifter
för dessa.
I handboken kopplad till denna föreskrift kan ges belysande exempel på avvikelser.
1.3. Styrande dokument
- (EU) 2018/762 bilaga I och II, avsnitt 6 och 7.
- (EU) 2016/798 (Järnvägssäkerhetsdirektivet)
- MBVF 0101 Säkerhetsstyrningssystem, avsnitt 3
- MBVF 0109 Säkerhetspolicy
1.4. Närliggande dokument
Information rörande avvikelser finns i följande föreskrifter:
1.5. System för avvikelsehantering
Det ska finnas ett delsystem av säkerhetsstyrningssystemet som hanterar avvikelser. Med tanke på
möjligheter till analys bör detta vara datorbaserat. Hanteringen av avvikelser bör följa schemat
- Anmälning (kan göras av envar)
- Registrering och klassificering (av därtill utsedd funktionär)
- Utredning (av därtill utsedd funktionär)
- Periodisk sammanställning
varvid dock
- Åtgärder av löpande art, särskilt akuta sådana
- Åtgärder för att förbättra säkerhetsstyrningssystemet och personalen kompetens
kan göras oavsett avvikelsens fortskridande i schemat ovan.
2. ANMÄLNING AV AVVIKELSE
2.1. Vägar för anmälning
Envar inom MBV får anmäla in en avvikelse och personal i säkehetstjänst har skyldighet att
omgående anmäla avvikelser som kan påverka säkerheten. Det ska finnas alternativa vägar att göra
detta och de ska vara enkla att använda, däribland:
- Muntligen till säkerhetsansvarig, trafikchef e d
- Skriftligen på papper, lämpligen på blankett för ändamålet, men användning av viss blankett
får inte vara ett krav
- Via dator. Får ske via ett inmatningsformulär eller via e-post.
I andra delsystem får det finnas egna rutiner för att rapportera avvikelser.
2.2. Data att anmäla
Det är av vikt att avvikelsen blir beskriven på ett sådant sätt att anmälningen är användbar
för uppföljning och förbättring. Minst följande data ska ingå i anmälningen:
- Vem som skapat anmälningen.
- Datum och om möjligt tidpunkt.
- Referens i annat delsystem, om sådant finnes, t ex trafikordernummer
- Beskrivning av avvikelsen.
I beskrivning av avvikelsen bör ingå uppgifter som är relevanta för avvikelsens
karaktär, t ex arbetsplats, inblandade fordon, aktuell föreskrift etc.
2.3. Akuta fall
Den som initierar eller tar emot en anmälan ska bedöma om omedelbara åtgärder behövs
och i så fall ta kontakt med lämplig instans, exempelvis trafikchef. Reglerna om omedelbar
rapportering till transportstyrelsen vid svårare olyckor och tillbud till olyckor,
se MBVF 0218, ska beaktas. Den som tar emot en anmälan
om avvikelse som inte är registrerad i avvikelsesystemet, ansvarar för att anmälan registeras.
2.4. Behov av underhåll
Avvikelser som inneburit skador på rullande eller fast materiel ska även anmälas till
underhållssystemet.
2.5. Autogenererad anmälan
Delsystem som ingår i säkerhetsstyrningssystemet får förses med funktioner som automatiskt levererar
avvikelseanmälan då fastställda toleranser överskrides. Det ska klart framgå att rapporten är
autogenererad. Det ska finnas en funktion som gör säkerhetsansvarig medveten om att en automatiskt
genererad anmälning har skapats. Autogenererade avvikelser får inte direkt styra beslut med säkerhetsmässiga
konsekvenser. Se även MBVF 0132.
2.6. Tidsfrister
En rapporterad avvikelse ska registreras inom två veckor efter anmälningen i avvikelsesystemet.
Detta utesluter inte akuta åtgärder enligt avsnitt 2.3 ovan. Om avvikelsen vid registreringen inte
bedöms som ej allvarlig, ska utredning påbörjas inom en vecka efter registeringen. En överskriden
tidsfrist är en avvikelse i sig. Vid autogenerering är en vecka 604800 sekunder.
3. REGISTRERING AV AVVIKELSERAPPORT
3.1. Omedelbara åtgärder
Den som registrerar en anmälan ska överväga om omedelbara åtgärder behövs och vid behov
konsultera expertis.
3.2. Avfärdande av anmälan
Om en anmälan är uppenbart irrelevant, exempelvis gjord av okynne, inte är en avvikelse eller
är en dublett får den avfärdas innan den registreras. Avfärdan ska göras genom markering och den
avfärdade anmälan ska sparas; inte heller får den ursprugngliga texten i anmälan raderas.
3.3. Klassificering av avvvikelse
När en anmälan om avvikelse registreras ska den förses med klassificering. Detta ska utföras av
säkerhetsansvarig eller av denne utsedd person. Klassificering ska omfatta koder för ursprungsområde
och allvarlighet och även typ av rekommenderade (senare utförda) åtgärder.
Den som registrerar en rapport fär inte ändra i den ursprungliga anmälan, men väl lägga till
ytterligare information.
3.4. Register över avvikelser
Den närmare utformningen av registret får beskrivas i handboken, dock ska följande
synpunkter beaktas
- Information får inte raderas eller ändras så att innbörden går förlorad.
- Registret ska vara utformat så att framtaging av statistik underlättas.
- Valfritt antal textdokument ska kunna inkluderas och länkas till
- Arkivering ska följa reglerna i MBVF 0103.
4. UTREDNINGAR
4.1. Behov av utredning
Om behov finns, ska en avvikelse utredas. Behov föreligger då en avvikelser bedöms som allvarlig
och exempelvis alltid vid olyckor och tillbud till olyckor (se
MBVF 0218 Nödsituationer). De avvikelser som definieras i (EU)
2016/798 (järnvägssäkerhetsdirektivet) bilaga 1 tillägget, ska också alltid utredas.
En ej allvarlig avvikelse får gå direkt till arkivering, vilket inte får hindra att den ingår
i statistiska sammanställningar och vid behov kan tas fram till studium igen.
4.2. Övriga åtgärder
Om en avvikelse befinnes vara utan risk, ska man överväga om säkerhetssystemet
behöver förenklas. Om däremot utredningen pekar på någon brist i säkerhetsstyrningssystemet ska
man överväga att utföra en mer eller mindre begränsad systemrevision (Se
MBVF 0119.)
Den som har orsakat en avvikelse eller varit inblandad i den bör inte och, när
det gäller olyckor och tillbud till sådana, får inte utreda avvikelsen.
Om det visar sig att avvikelsen beror på bristande kunskap, ska
vederbörande ges kompletterande utbildning enligt kompetensnämndens anvisningar.
5. ANALYS AV AVVIKELSEDATA
5.1. Periodisk sammanställning
Minst årligen ska det göras en sammanställning av sedan föregående sammanställning inträffade avvikelser.
5.2. Analys
Betrakta alla nivåer av allvarlighet. Även om en allvarlig olycka föranleder omedelbara åtgärder, kan en anhopning
av till synes obetydliga avvikelser peka på brister i säkerhetsstyrningssystemet så att detta behöver kompletteras
eller förenklas.
I den mån reglerna i MBVF 0132 Övervakning är aktuella, ska analysen ska även omfatta dessa aspekter.
5.3. Rapport
Årligen ska en rapport lämnas till styrelsen med resultatet av analysen. Den ska, förutom sammanställning och
statistik, även innehålla de slutsatser och rekommendationer som analysen kan ge upphov till.
Malmbanans Vänner, Arcusvägen 95, 975 94 LULEÅ. Tel 0920-250016.
Fil 0245 datum 2024-03-22